De term onychomycose (schimmel van de teennagels en vingernagels) beschrijft een schimmelinfectie van de nagel veroorzaakt door dermatofyten, niet-dermatofytische schimmels of gisten. Er zijn vier klinisch verschillende vormen van onychomycose. De diagnose is gebaseerd op onderzoek met CON, microscopie en histologie. Meestal omvat de behandeling systemische en lokale therapie, soms met chirurgische verwijdering.
Factoren die bijdragen aan nagelschimmel
- Toegenomen zweten (hyperhidrose).
- Vasculaire insufficiëntie. Schending van de structuur en tonus van de aderen, vooral de aderen van de onderste ledematen (typisch voor onychomycose van de teennagels).
- Leeftijd. De incidentie van de ziekte bij mensen neemt toe met de leeftijd. Bij 15-20% van de bevolking treedt de pathologie op op de leeftijd van 40-60 jaar.
- Ziekten van inwendige organen. Verstoring van het zenuwstelsel, endocriene (meestal komt onychomycose voor bij mensen met diabetes) of immuunsystemen (immunosuppressie, met name HIV-infectie).
- Een grote nagelmassa, die bestaat uit een dikke nagelplaat en de inhoud daaronder, kan ongemak veroorzaken bij het dragen van schoenen.
- Traumatisering. Voortdurend trauma aan de nagel of letsel en gebrek aan de juiste behandeling.
Prevalentie van de ziekte
Onychomycose– de meest voorkomende nagelziekte, die de oorzaak is van 50% van alle gevallen van onychodystrofie (vernietiging van de nagelplaat). Het treft tot 14% van de bevolking, en zowel de prevalentie van de ziekte bij ouderen als de algehele incidentie nemen toe. De incidentie van onychomycose bij kinderen en adolescenten neemt ook toe; onychomycose is verantwoordelijk voor 20% van de dermatofyteninfecties bij kinderen.
De toename van de prevalentie van de ziekte kan in verband worden gebracht met het dragen van strakke schoenen, een toename van het aantal mensen dat immunosuppressieve therapie gebruikt en het toenemende gebruik van openbare kleedkamers.
Nagelziekte begint meestal met tinea pedis voordat deze zich naar het nagelbed verspreidt, waar uitroeiing moeilijk is. Dit gebied dient als reservoir voor lokale terugvallen of verspreiding van infecties naar andere gebieden. Tot 40% van de patiënten met onychomycose op de tenen heeft gecombineerde huidinfecties, meestal tinea pedis (ongeveer 30%).
De veroorzaker van onychomycose
In de meeste gevallen wordt onychomycose veroorzaakt door dermatofyten, waarbij T. rubrum en T. interdigitale in 90% van alle gevallen de veroorzakers van de infectie zijn. T. tonsurans en E. floccosum zijn ook gedocumenteerd als etiologische agentia.
Gist- en niet-dermatofytische schimmelorganismen zoals Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis en Scytalidium zijn in ongeveer 10% van de gevallen de bron van onychomycose van de tenen. Het is interessant om op te merken dat Candida-soorten de veroorzakers zijn in 30% van de gevallen van onychomycose van de vingers, terwijl niet-dermatofytische schimmels niet worden aangetroffen in de aangetaste vingernagels.
Pathogenese
Dermatofyten beschikken over een breed scala aan enzymen die, als virulentiefactoren, zorgen voor de hechting van de ziekteverwekker aan de nagels. De eerste fase van infectie is adhesie aan keratine. Door de verdere afbraak van keratine en de cascade-afgifte van mediatoren ontstaat er een ontstekingsreactie.
De stadia van de pathogenese van schimmelinfectie zijn als volgt.
Hechting
Schimmels overwinnen verschillende verdedigingslinies voordat hyfen beginnen te overleven in verhoornde weefsels. De eerste is de succesvolle adhesie van arthroconidia aan het oppervlak van verhoornde weefsels. Vroege niet-specifieke verdedigingslijnen van de gastheer omvatten vetzuren in talg, evenals competitieve bacteriële kolonisatie.
Verschillende recente onderzoeken hebben de moleculaire mechanismen onderzocht die betrokken zijn bij de adhesie van arthroconidia aan verhoornde oppervlakken. Er is aangetoond dat dermatofyten hun proteolytische reserves selectief gebruiken tijdens adhesie en invasie. Enige tijd nadat adhesie heeft plaatsgevonden, ontkiemen de sporen en gaan ze over naar de volgende fase: invasie.
Invasie
Traumatisatie en maceratie zijn een gunstig klimaat voor de penetratie van schimmels. De invasie van de kiemelementen van de schimmel eindigt met het vrijkomen van verschillende proteasen en lipasen, in het algemeen verschillende producten die dienen als voedingsstoffen voor de schimmels.
Reactie van de eigenaar
Schimmels worden in de gastheer geconfronteerd met meerdere beschermende barrières, zoals ontstekingsmediatoren, vetzuren en cellulaire immuniteit. De eerste en belangrijkste barrière zijn keratinocyten, die worden aangetroffen door binnendringende schimmelelementen. De rol van keratinocyten: proliferatie (ter bevordering van de afschilfering van hoornachtige schubben), uitscheiding van antimicrobiële peptiden, ontstekingsremmende cytokines. Zodra de schimmel dieper doordringt, worden steeds meer nieuwe niet-specifieke mechanismen geactiveerd ter bescherming.
De ernst van de ontstekingsreactie van de gastheer hangt af van de immuunstatus, evenals van de natuurlijke habitat van de dermatofyten die bij de invasie betrokken zijn. Het volgende verdedigingsniveau is een overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type, die wordt veroorzaakt door celgemedieerde immuniteit.
De ontstekingsreactie die met deze overgevoeligheid gepaard gaat, gaat gepaard met klinische vernietiging, terwijl een defect in de celgemedieerde immuniteit kan leiden tot chronische en terugkerende schimmelinfecties.
Ondanks epidemiologische observaties die wijzen op een genetische aanleg voor schimmelinfecties, zijn er geen moleculair bewezen onderzoeken.
Klinisch beeld en symptomen van schade aan teennagels en vingernagels
Er zijn vier karakteristieke klinische vormen van infectie. Deze vormen kunnen geïsoleerd zijn of verschillende klinische vormen omvatten.
Distaal-laterale subunguale onychomycose
Het is de meest voorkomende vorm van onychomycose en kan worden veroorzaakt door een van de hierboven genoemde pathogenen. Het begint met een invasie van ziekteverwekkers in het stratum corneum van het hyponychium en het distale nagelbed, resulterend in een witachtige of bruingele vertroebeling van het distale uiteinde van de nagel. De infectie verspreidt zich vervolgens proximaal langs het nagelbed naar het ventrale aspect van de nagelplaat.
Hyperproliferatie of verminderde differentiatie in het nagelbed als gevolg van de reactie op infectie veroorzaakt subunguale hyperkeratose, terwijl progressieve invasie van de nagelplaat leidt tot verhoogde nageldystrofie.
Proximale subunguale onychomycose
Het treedt op als gevolg van een infectie van de proximale nagelplooi, voornamelijk door de organismen T. rubrum en T. megninii. Kliniek: vertroebeling van het proximale deel van de nagel met een witte of beige tint. Deze vertroebeling neemt geleidelijk toe en betreft de gehele nagel, wat uiteindelijk kan leiden tot leukonychie, proximale onycholyse en/of vernietiging van de gehele nagel.
Patiënten met proximale subunguale onychomycose moeten worden onderzocht op HIV-infectie, omdat deze vorm wordt beschouwd als een marker van deze ziekte.
Witte oppervlakkige onychomycose
Het treedt op als gevolg van directe invasie van de dorsale nagelplaat en verschijnt als witte of dofgele, goed gedefinieerde vlekken op het oppervlak van de teennagel. De pathogenen zijn meestal T. interdigitale en T. mentargophytes, hoewel ook niet-dermatofytische schimmels zoals Aspergillus, Fusarium en Scopulariopsis bekende pathogenen van deze vorm zijn. Candida-soorten kunnen het hyponychium van het epitheel binnendringen en uiteindelijk de nagel over de gehele dikte van de nagelplaat infecteren.
Candida onychomycose
Schade aan de nagelplaat veroorzaakt door Candida albicans wordt uitsluitend waargenomen bij chronische mucocutane candidiasis (een zeldzame ziekte). Meestal zijn alle vingernagels aangetast. De nagelplaat wordt dikker en krijgt verschillende tinten geelbruine kleur.
Diagnose van onychomycose
Hoewel onychomycose verantwoordelijk is voor 50% van de gevallen van nageldystrofie, is het raadzaam om laboratoriumbevestiging van de diagnose te verkrijgen voordat met toxische systemische antischimmelmiddelen wordt begonnen.
Studie van subunguale massa's met KOH, culturele analyse van het materiaal van de nagelplaat en subunguale massa's op Sabouraud dextrose-agar (met en zonder antimicrobiële additieven) en kleuring van nagelknipsels met behulp van de PAS-methode zijn de meest informatieve methoden.
Studeer bij CON
Het is een standaardtest voor vermoedelijke onychomycose. Vaak geeft het echter een negatief resultaat, zelfs bij een hoge mate van klinische verdenking, en de culturele analyse van het nagelmateriaal waarin hyfen werden gevonden tijdens het onderzoek met CON is vaak negatief.
De meest betrouwbare manier om fout-negatieve resultaten als gevolg van bemonsteringsfouten tot een minimum te beperken, is door de steekproefomvang te vergroten en de bemonstering te herhalen.
Culturele analyse
Met dit laboratoriumonderzoek wordt het type schimmel vastgesteld en wordt de aanwezigheid van dermatofyten (organismen die reageren op antischimmelmedicijnen) vastgesteld.
Om pathogenen van contaminanten te onderscheiden, worden de volgende aanbevelingen gedaan:
- als de dermatofyt in cultuur wordt geïsoleerd, wordt deze als een ziekteverwekker beschouwd;
- In kweek geïsoleerde niet-dermatofytische schimmels of gistorganismen zijn alleen relevant als hyfen, sporen of gistcellen onder een microscoop worden waargenomen en terugkerende actieve groei van de niet-dermatofytische schimmelpathogeen wordt waargenomen zonder isolatie.
Culturele analyse, PAS - de methode voor het kleuren van nagelknipsels is het meest gevoelig en vereist niet enkele weken wachten op resultaten.
Pathohistologisch onderzoek
Tijdens pathohistologisch onderzoek bevinden de hyfen zich tussen de lagen van de nagelplaat, evenwijdig aan het oppervlak. In de epidermis kunnen spongiose en focale parakeratose, evenals een ontstekingsreactie, worden waargenomen.
Bij oppervlakkige witte onychomycose worden de micro-organismen oppervlakkig op de achterkant van de nagel aangetroffen, waarbij ze een patroon vertonen van hun unieke ‘perforerende organen’ en gemodificeerde hyfenelementen die ‘gebeten bladeren’ worden genoemd. Bij candida-onychomycose wordt invasie van pseudohyfen waargenomen. Histologisch onderzoek van onychomycose vindt plaats met speciale kleurstoffen.
Differentiële diagnose van onychomycose
- Psoriasis
- Leukonychia
- Onycholyse
- Congenitale pachyonychia
- Verworven leukonychiose
- Congenitale leukonychiose
- Darier-White-ziekte
- Geel nagelsyndroom
- Lichenplanus
Behandelmethoden voor nagelschimmel
De behandeling van nagelschimmel hangt af van de ernst van de nagellaesie, de aanwezigheid van geassocieerde tinea pedis en de effectiviteit en mogelijke bijwerkingen van het behandelingsregime. Als de betrokkenheid van de nagels minimaal is, is plaatselijke therapie een rationele beslissing. In combinatie met dermatofytose van de voeten, vooral tegen de achtergrond van diabetes mellitus, is het absoluut noodzakelijk om therapie voor te schrijven.
Actuele antischimmelmiddelen
Bij patiënten met aangedane distale nagels of bij contra-indicaties voor systemische therapie wordt lokale therapie aanbevolen. We moeten echter niet vergeten dat alleen lokale therapie met antischimmelmiddelen niet effectief genoeg is.
Een vernis uit de oxypyridongroep wint steeds meer populariteit, die gedurende 49 weken dagelijks wordt aangebracht, mycologische genezing wordt bereikt bij ongeveer 40% van de patiënten en nagelreiniging (klinische genezing) bij 5% van de gevallen van milde of matige onychomycose veroorzaakt door dermatofyten .
Ondanks de veel lagere effectiviteit in vergelijking met systemische antischimmelmiddelen, vermijdt lokaal gebruik van het medicijn het risico op geneesmiddelinteracties.
Een ander medicijn, speciaal ontwikkeld in de vorm van nagellak, wordt 2 keer per week gebruikt. Het is een vertegenwoordiger van een nieuwe klasse antischimmelmiddelen, morfolinederivaten, actief tegen gisten, dermatofyten en schimmels die onychomycose veroorzaken.
Dit product heeft mogelijk een hoger mycologisch uithardingspercentage vergeleken met de vorige vernis; Er zijn echter gecontroleerde onderzoeken nodig om een statistisch significant verschil vast te stellen.
Antischimmelmiddelen voor orale toediening
Een systemisch antischimmelmedicijn is nodig in gevallen van onychomycose waarbij het matrixgebied betrokken is, of als een kortere behandelingskuur of een grotere kans op klaring en genezing gewenst is. Bij het kiezen van een antischimmelmedicijn moet eerst rekening worden gehouden met de etiologie van de ziekteverwekker, mogelijke bijwerkingen en het risico op geneesmiddelinteracties bij elke individuele patiënt.
Een medicijn uit de allylaminegroep, dat een fungistatische en fungicide werking heeft tegen dermatofyten, Aspergillus, is minder effectief tegen Scopulariopsis. Het product wordt niet aanbevolen voor candida-onychomycose, omdat het een wisselende effectiviteit vertoont tegen Candida-soorten.
Een standaarddosis van 6 weken is effectief voor de meeste teennagelinjecties, terwijl voor teennagelinjecties minimaal 12 weken nodig zijn. De meeste bijwerkingen houden verband met problemen met het spijsverteringsstelsel, waaronder diarree, misselijkheid, smaakveranderingen en verhoogde leverenzymen.
Uit gegevens blijkt dat een continu doseringsschema van drie maanden momenteel de meest effectieve systemische therapie is voor teennagel-onychomycose. Het klinische genezingspercentage in verschillende onderzoeken bedraagt ongeveer 50%, hoewel de behandelpercentages hoger zijn bij patiënten ouder dan 65 jaar.
Een medicijn uit de azoolgroep dat een fungistatisch effect heeft tegen dermatofyten, maar ook tegen niet-dermatofytische schimmels en gistorganismen. Veilige en effectieve regimes omvatten dagelijkse pulsdosering gedurende één week per maand of continue dagelijkse dosering, die beide twee maanden of twee therapiecycli voor vingernagels vereisen en ten minste drie maanden of drie pulsentherapie voor laesies van teennagels.
Bij kinderen wordt het medicijn individueel gedoseerd, afhankelijk van het gewicht. Hoewel het medicijn een breder werkingsspectrum heeft dan zijn voorganger, hebben onderzoeken aangetoond dat het een aanzienlijk lager genezingspercentage en een hoger terugvalpercentage oplevert.
Verhoogde leverenzymspiegels komen voor bij minder dan 0, 5% van de patiënten tijdens de behandeling en keren binnen 12 weken na stopzetting van de behandeling terug naar normaal.
Een medicijn dat fungistatisch werkt tegen dermatofyten, sommige niet-dermatofytische schimmels en Candida-soorten. Dit medicijn wordt gewoonlijk één keer per week gedurende 3 tot 12 maanden ingenomen.
Er zijn geen duidelijke criteria voor laboratoriummonitoring van patiënten die de bovengenoemde geneesmiddelen krijgen. Het is zinvol om vóór de behandeling en 6 weken na aanvang van de behandeling een volledig bloedbeeld en een leverfunctietest te laten uitvoeren.
Een medicijn uit de grisan-groep wordt niet langer beschouwd als een standaardtherapie voor onychomycose vanwege de lange behandelingskuur, mogelijke bijwerkingen, geneesmiddelinteracties en relatief lage genezingspercentages.
Combinatietherapieregimes kunnen hogere klaringspercentages opleveren dan alleen systemische of topische therapie. Inname van een allylaminemedicijn in combinatie met het aanbrengen van een morfolinelak resulteert in klinische genezing en een negatief mycologisch testresultaat bij ongeveer 60% van de patiënten, vergeleken met 45% van de patiënten die alleen een systemisch allylamine-antischimmelmedicijn kregen. Een ander onderzoek toonde echter geen extra voordeel aan bij het combineren van een systemisch allylaminemiddel met een oplossing van een oxypyridonmedicijn.
Andere medicijnen
De in vitro aangetoonde fungicide activiteit voor thymol-, kamfer-, menthol- en eucalyptus citriodora-olie duidt op het potentieel voor aanvullende therapeutische strategieën bij de behandeling van onychomycose. Een alcoholoplossing van thymol kan worden gebruikt in de vorm van druppels op de nagelplaat en hyponychia. Het gebruik van lokale preparaten met thymol voor nagels leidt in geïsoleerde gevallen tot genezing.
Chirurgie
De laatste behandelingsopties voor behandelingsresistente gevallen omvatten chirurgische verwijdering van de nagel met ureum. Om meer van de afbrokkelende massa van de aangetaste nagel te verwijderen, worden speciale tangen gebruikt.
Veel artsen zijn van mening dat de belangrijkste en eerste methode om nagelschimmel te behandelen het mechanisch verwijderen van de nagel is. Meestal wordt chirurgische verwijdering van de aangetaste nagel aanbevolen, en minder vaak verwijdering met behulp van keratolytische pleisters.
Traditionele methoden in de strijd tegen nagelschimmel
Ondanks het grote aantal verschillende volksrecepten voor het verwijderen van nagelschimmel, raden dermatologen niet aan om deze behandelingsoptie te kiezen en te beginnen met een 'thuisdiagnose'. Het is verstandiger om de therapie te starten met lokale medicijnen die klinisch zijn getest en effectief zijn gebleken.
Verloop en prognose
Slechte prognostische symptomen zijn pijn die optreedt als gevolg van verdikking van de nagelplaat, de toevoeging van een secundaire bacteriële infectie en diabetes mellitus. De meest gunstige manier om de kans op terugval te verkleinen is het combineren van behandelmethoden. Therapie voor onychomycose is een lang pad dat niet altijd tot volledig herstel leidt. Vergeet echter niet dat het effect van systemische therapie maximaal 80% is.
Preventie
Preventie omvateen aantal evenementen, waardoor u het percentage onychomycose-infecties aanzienlijk kunt verminderen en de kans op terugval kunt verkleinen.
- Desinfectie van persoonlijke en openbare voorwerpen.
- Systematische desinfectie van schoenen.
- Behandeling van voeten, handen, plooien (onder gunstige omstandigheden - favoriete lokalisatie) met lokale antischimmelmiddelen op advies van een dermatoloog.
- Als de diagnose onychomycose wordt bevestigd, is het noodzakelijk om elke 6 weken en na voltooiing van de systemische therapie een arts te bezoeken voor controle.
- Indien mogelijk moet u bij elk bezoek aan de arts de spijkerplaten ontsmetten.
Conclusie
Onychomycose (schimmel van de vinger- en teennagels) is een infectie die wordt veroorzaakt door verschillende schimmels. Deze ziekte tast de nagelplaat van de vingers of tenen aan. Onderzoek bij het stellen van een diagnose alle huid en nagels en sluit ook andere ziekten uit die onychomycose nabootsen. Als er enige twijfel bestaat over de diagnose, moet deze worden bevestigd door middel van een kweek (met de meeste voorkeur) of door histologisch onderzoek van nagelknipsels gevolgd door kleuring.
De therapie omvat chirurgische verwijdering, lokale en algemene medicatie. De behandeling van onychomycose is een lang proces dat meerdere jaren kan duren, dus u moet geen herstel verwachten ‘van één pil’. Als u nagelschimmel vermoedt, raadpleeg dan een specialist om de diagnose te bevestigen en een individueel behandelplan voor te schrijven.